根本原因分析(RCA)是一項結(jié)構(gòu)化的問題處理法,用以逐步找出問題的根本原因并加以解決, 而不是僅僅關(guān)注問題的表征。這要求我們要透過冰山一角,找到隱藏在水下的部分。
當(dāng)然,任何一個問題,如果我們刨根究底,不加任何限制,我們甚至可以將其原因追溯到文明,因此,“適可而止,命中要害” 就顯得特別重要。
一般來講,根本原因要從下面三個維度進行一定的深挖,深挖到一個可執(zhí)行層面(actionable level),即直到可以采取有效措施為止:
物理原因(技術(shù)原因),如原材料錯誤、設(shè)備故障
人的原因,如錯誤操作、遺漏的操作導(dǎo)致問題發(fā)生
體系原因,如流程、方針等不能支持正確的決策導(dǎo)致問題發(fā)生
下面來看這7個秘密武器都有哪些?魚骨圖 Fish b
一、魚骨圖:又名因果圖(Cause and effect daigram), 由日本管理大師石川馨先生發(fā)明,故又名石川圖。此工具簡明實用,深入直觀,是精益活動中常用武器。
要點:
右邊魚頭是果(effect),左邊魚骨和魚刺是因(cause);
魚骨是大的要因(main-cause),魚刺是小的要因(sub-cause);
現(xiàn)場作業(yè)大的要因一般為5M1E:人、機、料、法、環(huán)、測;
管理類問題大的要因一般為:人、事、地、時、物;
此武器搭配頭腦風(fēng)暴法使用更佳。
PS:頭腦風(fēng)暴法(Brain Storming),一種通過集思廣益、發(fā)揮團體智慧,從各種不同角度找出問題所有原因或構(gòu)成要素的會議方法。BS有四大原則:嚴(yán)禁批評、自由奔放、多多益善、搭便車。
二、5-why分析法:又稱“5問法”,就是對一個問題點連續(xù)以5個“為什么”來追問,以追究其根本原因;之所以叫 5 Why,是因為大多數(shù)問題通過問5個問什么基本能找到其根本原因。
三、故障樹分析(Fault Tree Analysis:簡稱FTA) 又稱事故樹分析,由美國貝爾電報公司的電話實驗室于1961年提出,是安全系統(tǒng)工程中重要的分析方法,常用于各種復(fù)雜設(shè)備問題的原因分析
一般來講,安全系統(tǒng)工程的發(fā)展也是以故障樹分析為主要標(biāo)志的。故障樹分析法故障樹分析法1974年美國原子能委員會發(fā)表了關(guān)于核電站危險性評價報告,即“拉姆森報告”,大量、有效地應(yīng)用了FTA,從而迅速推動了它的發(fā)展。
FTA 以數(shù)學(xué)為基礎(chǔ),采用邏輯符號幫助分析,直觀、明了,思路清晰,邏輯性強,可以做定性分析,也可以做定量分析。
從一個可能的事故開始,自上而下、一層層的尋找頂事件的直接原因和間接原因事件,直到基本原因事件,并用邏輯圖把這些事件之間的邏輯關(guān)系表達(dá)出來。
四、柏拉圖 Pareto Chart :又名主次因素圖、排列圖,可看作是按降序排列并帶有累積百分比的特殊柱狀圖,是十九世紀(jì)的經(jīng)濟學(xué)家“維爾法度·柏拉圖”的一種分析方法。
要事diyi,凡事抓重點。此法背后的核心原理就是20/80法則。把數(shù)據(jù)按次序排列區(qū)分,在原因分析時可以找到“關(guān)鍵少數(shù)”(Vital Few)和“非關(guān)鍵多數(shù)” (Trival Many),并予以區(qū)分。
柏拉圖的主要用途
(1)按重要順序顯示出每個質(zhì)量改進項目對整個質(zhì)量問題的作用;
(2)識別進行質(zhì)量改進的機會。
(即識別對質(zhì)量問題有影響的因素,并加以確認(rèn))
作圖步驟
1) 選擇要進行質(zhì)量分析的項目;
2) 選擇用來進行質(zhì)量分析的度量單位,如出現(xiàn)的次數(shù)(頻數(shù)、件數(shù))、成本、金額或其他;
3) 選擇進行質(zhì)量分析的數(shù)據(jù)的時間間隔;
4) 畫橫坐標(biāo);
5) 畫縱坐標(biāo);
6) 在每個項目上畫長方形,它的高度表示該項目度量單位的量值,顯示出每個項目的影響大小;
7) 由左到右累加每個項目的量值(以%表示),并畫出累計頻率曲線(帕累托曲線),用來表示各個項目的累計影響;
8) 利用柏拉圖確定對質(zhì)量改進為重要的項目(關(guān)鍵的少數(shù)項目)。
五、失效模式及后果分析
六、樹狀圖 Dendrogram:亦稱樹枝狀圖,Dendro即希臘語中的“tree” 。樹形圖是數(shù)據(jù)樹的圖形表示形式,以父子層次結(jié)構(gòu)來組織對象,是枚舉法的一種表達(dá)方式。
風(fēng)靡的麥肯錫金字塔原理 MECE法則,其實本質(zhì)就是個樹狀圖而已,并不高深。
所謂: MECE=Mutually Exclusive Collectively Exhaustive。
即: 相互獨立,*窮盡。
也是初中學(xué)生學(xué)習(xí)概率問題所需要畫的一種圖形
近幾年流行的思維導(dǎo)圖 Mind map,其實就是樹狀圖哦,只不過更加思維圖像化了。對了,Mind map的在線工具有很多。
七、散點圖(scatter diagram):即通過分析數(shù)據(jù)點在直角坐標(biāo)系平面上的分布,來判斷兩變量之間是否存在某種關(guān)聯(lián)的一種圖形工具。
散點圖中包含的數(shù)據(jù)越多,比較的效果就越好。
散點圖與折線圖相似,而不同之處在于折線圖通過將點或數(shù)據(jù)點相連來顯示每一個變化。
散點圖是回歸分析的基礎(chǔ)。在回歸分析中,散點圖表示因變量隨自變量而變化的大致趨勢,據(jù)此可以選擇合適的函數(shù)對數(shù)據(jù)點進行擬合。